Neurri ez farmakologikoak

2020ko bilakaera epidemiologikoa hiru alditan bana daiteke: martxotik maiatzera bitarteko lehen azelerazio- eta desazelerazio-fasea, transmisio komunitario oso murriztua izan zuen tarteko fasea, eta bigarren fasea, uztailean hasitakoa, lau olatuz gaur egun arte hedatu dena¹.

ECDCren (Gaixotasunak Kontrolatzeko Europako Zentroa) eta CCAESen²³⁴⁵ (Espainako Alerta eta Larrialdi Sanitarioen Koordinazio Zentroa) Prestakuntza eta Erantzun Planak zein beraien Neurri Ez-Farmakologikoak (NEF) ez ziren eraginkorrak izan birusaren sarrera eta hedapena eragozteko, euste-fasetik (2. agertokia) arintze-faserako (4. agertokia) trantsizioa bi astetan baino ez zelarik eman. Hori gertatu zen, neurri batean, i) kronikoki behar bezala hornitu gabe dagoen Zaintza Epidemiologikoko Sistemak diagnostiko, miaketa eta isolamendu estrategia (test-trace-isolate) hedatzen saiatu zenean izan zuen kolapso azkarraren ondorioz, ii) radarraren azpiko transmisio komunitarioaren maila jakinarazitakoa baino altuagoa izan zelako, eta iii) gaixotasunaren historio naturalaren ezagutza eskasagatik. Arnas infekzio akutuetako beste pandemien aurreko planak ere ez ziren eraginkorrak izan⁶.

Egoera horren ondorioz, aldi bereko prebalentziarik handiena biztanleriaren %1era iritsi zen lehen olatuan, kontrolatu gabeko transmisio komunitarioaren bitartez. Jarduera ekonomikoa partzialki geldiarazi eta etxeko konfinamenduaren bidez distantzia soziala lortzeko NEFak aplikatuz, birusaren hedapena murriztu egin zen neurri handi batean, eta oinarrizko birsorkuntza tasa (Rt) 0,6ra jaitsi zen 2020ko ekainean.

Ordutik, nabarmentzekoa da alertak eta seinaleak monitorizatu eta ebaluatuko lituzken Adimen Epidemiologikoko Sistema baten gabezia, bai eta NEFen planifikazio falta agertoki desberdinen aurrean. SARS-CoV-2ren transmisioaren kontrol-maila eskasaren ondorioz (14 eguneko intzidentzia tasa metatua (ITM) > 50 kasu 100.000 biztanleko, positibotasuna >%5), ezin izan zen bigarren epidemia-fasea saihestu. Gainera, Zaintza eta Kontrol Sarea, bitarteko eta baliabide gutxirekin, berehala saturatu zen, eta Osasun Publikoaren Osasun Zerbitzuarekin osatu behar izan zen. ESIen arduraren menpe geratze horrek arazo berri bat sortu du: agerraldiak ikertzeko eta kontrolatzeko informazioa Epidemiologiako eta Osasun Publikoko jardueretatik banandu izana⁷.

Ondorioz, transmisio komunitarioari eutsi eta asistentzia-inpaktua arintzeko, NEFak biztanleriarengan aplikatu dira batez ere, Alarma Estatu baten beharra izan dituen oinarrizko eskubideen eta askatasun publikoen murrizketekin batera. Neurri horiek, gainera, eragin ekonomiko handia izan dute, Osasun Sisteman etengabeko presioa saihestea lortu gabe. Izan ere, dokumentu hau idazteko orduan, dagoeneko EAEko eta Nafarroako biztanleriaren %10-15 kutsatuta izan da⁸. Erkidego bi horien biztanleria-egiturak, zahartuta dagoen biztanleria-piramideak, alegia, heriotza-tasa espezifiko oso handiak ekarri ditu.

Pandemiaren zuzeneko inpaktuak lehenik, eta hura kontrolatzen saiatzeko neurrien aplikazioak ondoren, neke pandemikoa elikatu dute, kutsatzea modu iraunkorrean kontrolatzeko helburua lortu ez duen ping-pong efektu bat sortuz. Horren ondorioz, NEFekiko atxikidura txikiagoa da eta arriskua handiagoa, nahiz eta azken hau murriztu egin dela hauteman. Sektore batzuek, gainera, Osasun Publikoko neurri batzuen aurkako errekurtsoak jarri dituzte organo judizialetan⁹, kautela-eteteak lortuz neurri horiek justifikatzeko behar besteko ebidentzia zientifikorik aurkeztu ez zelako.

Banakako prebentzio-neurriak betetzeak (musukoa, distantzia, eskuak garbitzea, aireztapena, kanpoko jarduerak sustatzea) birusa transmititzeko probabilitatea murriztu du. Bestalde, neurri murriztaileek eta distantzia sozialeko neurriekin (udal-itxierak, osasun-hesiak, etxeratze-agindua, biltzeko eskubidearen murrizketak, etab.) kurba moteldu da (kontrolik gabeko transmisioa), transmisio komunitario maila Osasun Sistemak kudea dezakeen kargatzat jo den arte.

Profilaxirik eta neurri farmakologikorik gabeko arnas infekzio akutu baten transmisioa kontrolatzeko berezko zailtasunez gain, gaur egungo egoera ziklikotik (aipatutako ping-pong agertokitik) irteteko ezintasuna honako arrazoi hauengatik gertatu da:

1. Neurri murriztaileak hartzeko arrisku-atalaseak (intzidentzia tasa metatuan, positibotasunean, trazabilitatean) handiegiak dira Europar Batasuneko gainerako herrialdeekin alderatuta.
2. Beranduago aplikatu ohi dira, adierazle epidemiologikoek eta asistentzialek aldi berean okerrera egin behar dutelako; eta asistentzialek aste batetik bi astera bitartean egin ohi dute okerrera.
3. Neurriek behar besteko iraupenik ez izateak ez du ahalbidetzen beheranzko joera finkatzea. 100.000 biztanleko 50 kasu baino gutxiagoko ITM batera ailegatuko bagina, berriro txarrera egitea orain baino zailagoa litzateke, eta gainera, maila baxuago hauek transmisioaren kontrola benetan ahalbidetuko lukete, kasuak eta kontaktuak modu aktiboan zaintzeko sistema baten bidez.
4. Agerraldiak eremu jakin batzuetan errepikatu dira, lotura epidemiologikoak eta arrisku-faktoreak identifikatu ez direlako. Jarduera horien berezko arrisku-faktoreen aurkako prebentzio-neurririk ez delako sartu eta agerraldiak kontrolatzeko protokoloak errealitate horietara ez direlako egokitu.
5. Neurrien atxikimendua eta eragina transmisio komunitarioa baldintzatzen duten faktoreetan ebaluatzeko gizarte-portaerari buruzko adierazleak falta dira (espazioen erabilpen maiztasuna, barne- eta kanpo-mugikortasuna, herritarren portaeraren eta jarreren monitorizazioari buruzko ikerketak, etab.).
6. Hasiera batetik aerosol bidezko kutsatzeen garrantzia ezagutu arren, honi buruzko komunikazioa eta kontrola guztiz urria izan da. Gaur egun kutsatuetako portzentai oso altu batek aerosolak kontrolatzeko neurrien gabeziagatik eman daitezkeela ondorioztatu daiteke, ospitaletan egunerokotasunean ikusten ari diren kasuetako datuetan oinarrituta (argitaratu gabeko datuak).

Era berean, kasuak diagnostikatzeko, kontaktuak arakatzeko eta kasu eta kontaktuak isolatzeko estrategiek transmisio-kateak detektatu eta eten ditzaketela frogatu badute ere¹⁰, oraindik konpondu gabeko gai garrantzitsuak daude:

1. Trazabilitatea %75-80 ingurukoa da Nafarroan eta Errioxan¹¹; EAEren kasuan, berriz, askoz txikiagoa izan da etengabe (duela gutxi, %40-50era iritsi delarik)¹². Bestetik, transmisio ezezaguneko eremua %90etik gorakoa da EAEn, Nafarroak duen %30aren aurrean¹³.
2. Atzera begirako miaketa, sintomak izan baino astebete lehenagora gehitu egin den arren (berrogeialdirik gabe)¹⁴¹⁵ detekzioa mugatzen duen kontaktuaren definizio bat erabiltzen jarraitzen da.
3. Diagnostikoaren unean sintomatikoa den kasuen ehuneko handia, eta bigarren mailako kasuekiko lehen mailako kasuen proportzio handia.
4. Radar COVID eta beste miaketa-tresnak oso gutxi erabili dira, eta hauen ebaluazio-lanik ez dago.
5. NEFekiko atxikidura nabarmen murriztu da, neke pandemikoaren ondorioz eta berrogeialdien eta isolamenduen betetze-maila ere ez dugula ezagutzen¹⁶.

Gaur egun, birusaren transmisioa kontrolatzeko apustu nagusia taldeko immunitatea lortzea da, biztanleriaren txertaketaren bidez, eta transmisioa kontrolatzen den bitartean, Osasun Zerbitzuen kolapsoa saihesteko. Txertaketa-erritmoa gaur egun bizkortzen ari den arren, ziur asko ez gara egungo egoeratik aterako 2021aren amaierara arte.

Gaur egungo estrategiak birplanteatzeko beharra dago. Birulentzia handiagoko eta transmititzeko gaitasun handiagoko birusaren aldaera berriak agertzen ari dira, txertoek edo aurretiko infekzioak eragiten duten immunitateari ihes egiteko duten potentzialarekin. Eragin desiragaitzak sortuz gero txertaketa-kanpainan eteteak eta atzerapenak gertatzea, edota txertoetarako funtsezkoak diren osagai batzuen mundu mailako stockaren hausturak faktore garrantzitsuak dira estrategiak definitzeko orduan. Berehalako arrisku horiei arnas infekzio akutu batek sortutako ziurgabetasuna gehitzen zaie, zeinak partzialki baino ez baititu betetzen gaur egun talde-immunitatea lortzeko irizpideak, hau da, Foxen postulatuak, eta ezin da aurreikusi horrek epe ertainean izan ditzakeen eragin edo ondorioak.

Zeelanda Berria eta Australia bezalako uharte herrialdeak, edo kontrol sozial handia duten herrialdeak, Txinako Herri Errepublika kasu, gai izan dira ZeroCovid izeneko estrategiak ezarri eta denboran eusteko. Europan, ordea, muga desberdinak daude (egiturazkoak, ekonomikoak, eskumenekoak eta legezkoak, besteak beste), eta horrek eragotzi egiten du gaur egun planteatzen diren kontrol- eta ezabatze-estrategietatik harago aurrera egitea, nahiz eta intzidentzia tasa metatu txikiagoek eta txertoen estaldura handiek etorkizun estrategiko hori etorkizunean gauzatzea posible egin.

Proposamenak

Prestakuntza: baliabide eta gaitasunak

• Euskadiko Zaintza Epidemiologikoko Sarean Alerta-Dispositibo eta Prestakuntza eta Erantzun Planak ezarri, seinaleak ebaluatu, alertak egiaztatu eta Prestakuntza eta Erantzun Plana planifikatu, koordinatu eta ebaluatzeko.
• Zaintza Epidemiologikoko Sarean Miaketa-Dispositibo bat ezarri, Zaintza eta Kontrol Plana koordinatzeko, agerraldiak Zaintza Epidemiologikoko Unitateekin eta lehenetsitako eremuen miatzaileekin ikertu eta kudeatzeko, eta Kasu eta Kontatuen Ikerketa Sarea aztertu, ebaluatu eta monitorizatzeko.
• Baheketa-Unitate bat ezarri, Euskadiko Zaintza Epidemiologikoko Sarearekin batera proba diagnostikoen politika eta infekzio aktiboaren proba diagnostikoak aldian-aldian egitearen egokitasuna, eraginkortasuna, jasangarritasuna eta proportzionaltasuna aztertu eta koordinatuko dituena, lehenetsitako eremu erdi-irekietan, eremu irekietan eta biztanleria-eremuan, eta horien gauzatzea koordinatu, ebaluatu eta monitorizatuko duena.
• Prestakuntza eta Erantzun Plan zehatz bat definitu, egungo NEFen ebaluaketa eta hobekuntzaren emaitzak jasoko dituena (murrizketak, diagnostikoa, miaketa, isolamenduak eta mugen kontrola), adierazleak handituko dituena eta dauden baldintzei egokitutako agertokietan oinarrituta diseinatuko dena.
• Erantzun-jardueren ezarpena eta gauzatzea koordinatuko duen kide anitzeko organo tekniko bat gaitu, esparru metodologikoa finkatuz, arrisku-ebaluazioak aztertuz, beharrezkoak diren NEFak hartuz eta hauek aldian-aldian ebaluatuz.
• Lege-esparrua egungo eta etorkizuneko baldintzetara egokitzeko beharra aztertu, hartu beharreko neurriei segurtasun juridiko eta ziurtasun handiagoa emateko. Neurri horiek ebidentzia sendoetan oinarritu beharko dira.
• Herritarrentzako eta profesionalentzako komunikazio- eta informazio-estrategia bat eratu, ezarri beharreko estrategian oinarrituta.

Erantzuna: zaintza, prebentzioa eta kontrola

Zaintza eta Kontrol Plana, SARS-CoV-2en kasu eta kontaktu estuei dagokionez, eguneratu behar da, honako pausu hauek jarraituz:

• EDO (Adierazi Beharreko Gaixotasunak) epidemiologia-galdetegia egin eta miaketa-sistematikan faktore komunitarioak ikertu. Agerraldiak ikertzeko eta kudeatzeko protokoloak ezarri, esparru desberdinen lehentasunaren arabera (soziala, eskolakoa, unibertsitatekoa, sanitarioa, soziosanitarioa, lanekoa, kirolekoa, etab.). Protokolo hauek, egoera desberdinen arabera, hartu beharreko prebentzio- eta kontrol-jarduerak aurretik zehaztuko dituzte.
• Zaintza eta Kontrol Sarearen egitura, prozesu eta emaitzaren adierazleen aginte-taula bat sortu. Aldizka agerraldien zerrenda argitaratu, kaltetutako eremu eta udalerriekin, lehen eta bigarren mailako kasuen eta kontaktu estuen kopuruekin, eta martxan jarritako ekimenekin.
• Egungo miaketa zabaldua atzera-miaketan bihurtu, sintomatiko gisa hautematen diren pazienteen artean ahalik eta lehen mailako kasu gehien detektatzeko. Arrisku-esposizioen analisia egin, kutsatze-eremu horretan positibo bat egon ote den jakin ez arren.
• “Kontaktu ez estuaren” definizioaren erabilera zabaldu, kasu positibo batekin espazio itxi batean, musukoarekin, 15 minutu baino gutxiago edo 2 metro baino gehiagora egon diren pertsonak kontutan hartzeko. PCR negatiboa izanez gero, berrogeialdia ez litzateke beharrezkoa izango, “kontaktu estuak” ez bezala.
• Estrategian sartutako berrikuntzak eta hobekuntzak aldizka ebaluatu, bai eta bigarren mailako eraso-tasa handiena duten eremuak zehazki aztertu ere, Plana horietara egokitzeko.

Kasu eta Kontaktuen Zaintza eta Kontrol Sareari giza baliabideak, zein baliabide teknikoak, materialak eta ekonomikoak eman behar zaizkio, honako lehentasun hauekin:

• Osasun Saileko Epidemiologia Zerbitzuan Miaketa-Dispositibo bat ezarri, Zaintza eta Kontrolerako Estrategia koordinatuko duena eta alerta-, prestakuntza- eta erantzun-dispositiboak behar den adimen epidemiologikoaz (agerraldiak, transmisio-eremuak, aldaerak, etab.) hornituko dituena, NEFak hartzeko orduan.
• Miatzaile talde espezializatuak sortu, lehenetsitako eremuen arabera, Zaintza Epidemiologikoko Unitateen mende, agerraldiak kudeatu eta ikertzeko, eta kontaktuen azterlanak koordinatzeko: eskola, unibertsitate, soziosanitario, sanitario, sozial, kirol eta lan esparruetan.
• Lehenetsitako eremuetako langileen artean Covid koordinatzaileen figurak sartu, prestatu eta ordaindu, ekimenen koordinazioa eta informazioa bermatzeko (erabiltzaileen zerrendak bidaltzea, burbuila-taldeak blokeatzea, jarduerak geldiaraztea, etab.).
• Legezko edo finantzazko estaldura bermatu¹⁷, gurasoek kontaktu bidezko berrogeialdian dauden haurrak zaindu ahal ditzaten, hirugarren pertsonengana jo gabe, horrek dakarren arriskua dela eta. Era berean autonomoak, enpresa txikiak eta egoera larrian dauden bestelako langileak hornitzeko estaldura bermatu ere.
• Hotel-baliabideak eta baliokideak egituratu (“Noeren Ontzi ospitaleak”) kasu arinak isolatzeko. Kontaktu estuen berrogeialdirako ostatuen hornidura handitu ere.
• Lan-, eskola- edo familia-zirkulutik kanpoko pertsonekin toki itxietan egondako kontaktuak identifikatzeko kodeak (digitalak edo fisikoak) ezarri.

Prestakuntza eta Erantzun Plana eguneratzea beharrezkoa da:

• Arriskuaren geruzatzearen metodologia eta adierazleen atalaseak Prestakuntza eta Erantzun Plan eta Alerta-txostenaren arabera egokitu.
• Adimen Epidemiologikoko Sistema bat ezarri, aldian-aldian Arriskuaren Ebaluaketak eta Neurrien Proposamenak kide anitzeko organo teknikoari igorriko dizkiona, Prestakuntza, Erantzun eta Alerta-Dispositiboak eta Miaketa-Dispositiboak emandako gertaera eta adierazleetan oinarritutako zaintza oinarritzat hartuta.
• NEFen eraginkortasuna eta atxikidura aldizka ebaluatzeko mekanismoak ezarri, gertaera eta adierazleetan oinarritutako zaintzaren bidez (agerraldiak, mugikortasuna, maiztasuna, transmisio-eremuak, etab.). Bestetik, NEFen inpaktua, jasangarritasuna eta proportzionaltasuna kontuan hartuko duten kanpo-ebaluaketak (unibertsitateak, zientzia-elkarteak, ikerketa-zentroak) sustatu.
• Kanpoko espazioetan (parkeak, hondartzak, naturguneak, etab.) prebentzio-neurrien ezarpena berriz ebaluatu, ahalik eta jarduera gehien kanpoan egitea bultzatuz.
• Barneko espazioetan arriskuarekiko esposizioa murrizteko neurriak areagotu, jardueren mugak hartzen diren arrisku-atalaseak txikiagotuz (14 eguneko ITM > 150, positibotasuna > %5 eta ospitale-okupazioa > %10): gimnasioak eta kirol-zentroak, erlijio- eta kultu-zentroak, ostalaritza establezimenduak, edukiera murriztea eta garraio publikoaren maiztasunak handitzea, HEPA filtroen erabilera zabaldu, etab.
• Distantzia soziala betetzen dela bermatuko duten behin-behineko neurri positiboak ezarri: telelana indartzea, 14 eguneko ITM 10 baino altuagoa edo trazabilitatea %90 baino txikiagoa den bitartean. Era berean, garraioan edukiera murriztu, maiztasunak handituz bidaiari zein joan-etorri gehiago pilatzen diren tarteetan.

Bestelako Prebentzio-neurriak:

• Bidaietan, jatorrian egin beharreko PCR-z gain (gehienez 72 ordu lehenago), mugara iristean Infekzio Aktiboaren Proba Diagnostikoak (IAPD) ezarri. Horrez gain, kontaktuen jarraipen zorrotza ezarri eta PCRak (doakoak) eskatu iritsi eta 2 eta 5 egunera, ardurazko-aldaerak inportatzen ez direla ziurtatzeko¹⁸.
• Arrisku semaforoa berde duten eremuetan santutegiak sortzeko neurri mugatzaileen erabilera zuzentzea aztertu, birusik gabeko eskualde horiek babesteko. Adibidez, kasurik ez dutenen eskualdeetan perimetroko konfinamendua plantea liteke, kutsatuak sartzea saihesteko edo murrizteko¹⁹, eskualde horien barruko gizarte-murrizketak erabat ezabatzearekin batera.
• Kutsatzeko bideei buruzko informazioa modu argi eta koherentean transmititu. Bereziki, esparru itxietan aerosol bidez kutsatzeko arriskua hobeto komunikatu. Lurralde-mailako komunikazio-estrategia koordinatu, herritarrentzako informazioa FAQ (maiz egindako galderak) motako tresnen bidez eguneratzea barne.

Bestelako Zaintza-jarduerak:

• Zirkuitu azkarrak ezarri IAPDak eta lehenetsitako eremuetako berrogeialdiak Covid koordinatzaileek kudeatu ahal izateko.
• Erdi-irekitako lehentasunezko eremuetan (eskolak, lantokiak edo bestelakoak) eta 15 pertsonatik gorako taldeek bat egiten duten eremu irekietan, aldizkako baheketak egitea aztertu, gidatu eta ebaluatu. Horrela, transmisioa monitorizatzea, bigarren mailako kasuen sorrera kontrolatzea eta aparteko barreiatzaileen gertaera posibleak garaiz detektatzea lortuko litzateke, transmisio-kateak ahalik eta azkarren moztuz. Era berean, populazioaren aldizkako baheketak egitea egokia den planteatu beharko litzateke egoera jakin batzuen aurrean.
• Lehen Mailako Arretan Zaintza Epidemiologikoko Zentinela Sareak eta Ospitaleetan Ospitaleratutako Kasu Larrien Zentinela Sareak ezarri, biztanleriaren lagin adierazgarri baten zaintza sindromikoa eta birologikoa (genomikoa) egiteko. Aldian-aldian seroprebalentzia-azterlanak egitea, pandemiaren bilakaera monitorizatzeko, adin-taldeen, eremu geografikoen eta baldintza sozialen arabera.
• Txertoa hartu duten biztanleen infekzio-kasuen jarraipena egin, gaixotasuna eragiten duten aldaerak monitorizatuz eta kontaktu zabalduei buruzko azterlanak eginez.
• Osasun Informazioko Sistemak koordinatu, miaketa-aplikazioak, zaintza epidemiologikoa eta laborategiko emaitzak elkarren artean konektatuz, eta egituratutako informazioaren iraulketaren automatizazioa bultzatuz. Proba diagnostikoen iraulketa automatikoa kudeatu, biztanleriaren baheketen informazioa barne.