Sanidad sociosanitaria

Dos de los principios más conocidos definidos en la constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son los siguientes: “la salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social” y “los gobiernos son responsables de la salud de sus ciudadanos”¹. En función de dichos principios, a lo largo de toda la pandemia se ha puesto de manifiesto la falta de organización general del sistema sanitario.

De los países con mayor éxito en el control de la pandemia, se pueden extraer aprendizajes²³, además del uso de las Medidas No Farmacológicas (ver apartado correspondiente). En dichas naciones se ha priorizado la protección pública de las personas mayores y las más vulnerables, se ha reforzado la Atención Primaria (AP), se ha potenciado la coordinación de la AP respecto a los hospitales, se han utilizado protocolos conjuntos y se han unificado todos los recursos técnicos, personales y científicos del país. En consecuencia, el análisis multidisciplinar de la evidencia de cada momento ha permitido establecer las medidas adecuadas. Todo lo contrario de lo que se ha hecho en nuestro país⁴⁵⁶⁷⁸. Además, la pandemia ha acentuado muchos de los problemas pre-existentes y ha puesto de manifiesto las debilidades de los Sistemas de Salud y Bienestar.

Problemas previos a la pandemia

a) El presupuesto de sanidad es exiguo con respecto a las recomendaciones vigentes y, además, hay un marcado desequilibrio en el gasto entre sus diferentes sectores9⁹¹⁰: la AP recibe el 14%, cuando necesitaría el 20-25%¹¹¹²; y la Salud Pública sólo el 1,1%, mientras que la OMS recomienda el 2-3%¹³. El sistema sanitario tiene a la asistencia individual casi como su único eje, y dota de escasa prioridad al aspecto comunitario y a la prevención o a la promoción de la vida saludable. La precariedad en el número de profesionales y la falta de estructuras tanto de gestión como de asistencia técnica son el resultado de unos presupuestos escasos. El gasto privado, que representa un tercio del gasto sanitario total, va además en aumento.

b) El sistema de cuidado de las personas mayores se organiza generalmente en dos ámbitos: en el hogar y en las residencias o centros de día. En dichos espacios, los sistemas de salud y protección social están descoordinados, son gestionados por diferentes instituciones y no existe coordinación entre ellas. De hecho, la mayoría de las residencias de personas mayores están bajo gestión privada y cuentan con escasos recursos propios. La vocación de sus profesionales, mayormente mujeres, es remarcable, pero es un sector precarizado. Además, a pesar de su elevada carga asistencial, no cuentan con personal suficiente, por lo que ha organizarse a los y las residentes en grandes grupos. Y cada residencia tiene su propio modelo de gestión.

c) La sanidad y el cuidado tienen una gestión fragmentada y separada, ya que nuestra estructura administrativa establece una división política en dicha materia. A pesar de dividir el territorio en diferentes entornos sanitarios u Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI), la descoordinación entre AP, hospitales y centros concertados y privados es evidente desde hace tiempo.

d) La mayoría de los cargos directivos o subdirectivos de los centros y entidades del sistema sanitario público (o privado) son cargos de confianza o políticos, es decir, no están basados en la meritocracia. Esto condiciona todas las decisiones y medidas que se toman.

Lo que ha acontecido durante la pandemia

Las medidas de salud pública contra la Covid-19 se han adoptado para proteger a toda la población, reducir la exposición y evitar efectos potenciales, ya que no teníamos una inmunidad previa contra el virus. Existen pocos tratamientos eficaces y los protocolos puestos a disposición de los profesionales han sido escasos, aunque han ido mejorando a medida que se avanzaba en la recolección de evidencia.

La consecuencia más grave de la pandemia ha sido la mortalidad. Las más perjudicadas han sido las personas mayores, y, proporcionalmente, los hombres¹⁴¹⁵¹⁶. Aunque en otros países la influencia de la cronificación de la Covid-19 es notable (datos recién publicados del Office for National Statistics del Reino Unido¹⁷), todavía no se ha recibido ni publicado información a este respecto en nuestro país.

Problemas agravados por la pandemia

Las personas mayores en residencias han sido quienes han sufrido la pandemia de forma más severa¹⁸¹⁹. Se ha constatado la falta de infraestructuras suficientes. De igual manera, se ha evidenciado que la situación de las personas que viven en condiciones adversas, así como la gestión de sus necesidades sanitarias y sociales, han recaído en el personal sanitario público. A pesar de no estar suficientemente preparado para afrontar una pandemia, dicho personal ha tenido que actuar por su cuenta y sin apenas recursos.

La pandemia ha puesto de manifiesto las debilidades inherentes a la gestión de la sanidad^202122232425: no ha habido co-gobernanza entre todas las partes implicadas (autoridades, equipos directivos de los centros de salud, comisiones clínicas, cargos de diversas entidades sociales, ayuntamientos, asociaciones comunitarias, etc.). No se ha tenido en cuenta la motivación ni las opiniones de los y las profesionales, ni se ha considerado la “fatiga pandémica”²⁶. La escasa coordinación en la organización interna de la Salud Pública ha quedado a la vista, en un momento excepcional en el que eran necesarios unos criterios claros, procesos participativos y la respuesta común de toda la sociedad²⁷. En resumen, se ha extendido la gestión el modelo “laissez faire-laissez passer” (dejar hacer, dejar pasar).

Situaciones emergentes de la pandemia

La pandemia ha evidenciado la necesidad de planificación ante hechos excepcionales, de formación, de capacidad de investigación y de sistemas de información. Ha quedado claro que este trabajo no se ha realizado con anterioridad y así las debilidades de los servicios de Salud Pública han quedado más visibles que nunca.

La apuesta por las consultas no presenciales ha revelado algunas claves en torno a la falta de infraestructuras, como la formación en comunicación telemática, la capacidad de transmitir información, o la capacidad de atender a los más afectados (los y las más pobres, las personas con discapacidad, o aquellas con precariedad laboral, etc.), entre otras.

Tanto en Sanidad como en las residencias de personas mayores ha habido una falta importante de los medios técnicos necesarios (equipos de protección individual, respiradores, mascarillas, etc.), evidenciando el gran impacto que tiene la dependencia de la fabricación de los mismos. Toda la responsabilidad ha recaído en el sector público, y el apoyo desde el sector privado ha sido muy deficiente.

Los y las profesionales de la salud han estado en todo momento en la diana de los mensajes públicos. Y mientras aparecían muchas opiniones supuestamente cualificadas, el colectivo de profesionales de la medicina apenas ha aparecido en los medios de comunicación en los primeros meses. La sobreinformación y la desinformación se han extendido, sin que desde las administraciones se haya impulsado una línea de trabajo concreta para promover la difusión de mensajes basados en la evidencia científica del momento. Por otra parte, la respuesta sanitaria se ha estructurado frecuentemente desde el punto de vista del “espectáculo médico”: PCRs masivas, traslados de camiones de un lado para otro, el uso de polideportivos, estadios o similares, etc. Pero para reforzar dicho despliegue se han desviado los recursos de los centros de salud. En consecuencia, su carga de trabajo ha aumentado, intensificando el cansancio de los y las profesionales. A menudo, el sistema sanitario no ha proporcionado información clara a la población, sino más bien contradictoria. El carácter insuficiente, interesado y opaco de la información ha favorecido, en lugar de evitarlos, comportamientos peligrosos por parte de la ciudadanía. Los y las profesionales sanitarios y sanitarias han tenido que lidiar con la sobre-atención de personas faltas de información, la falta de evidencia y la inseguridad, incrementándose así la carga que debían soportar.

La falta de organización y planificación ha tenido importantes consecuencias en el sistema público de salud. Tanto en las diferentes OSI como en los diferentes centros de cada OSI se han utilizado protocolos distintos. No ha habido espacios de intercambio de información entre profesionales de los diferentes centros, ni estrategias generales comunes para el estudio de los tratamientos, evidenciándose las debilidades y carencias del sistema. Los servicios de epidemiología han estado colapsados y los y las profesionales tanto de AP como de los hospitales han recibido escasa ayuda ante la avalancha de datos a analizar. Las situaciones que se han dado han sido las siguientes:

a) Atención primaria

La ya escasa plantilla de personal previa a la pandemia ha tenido que añadir a su cometido una carga de trabajo aún mayor. Al principio, la rutina cambió por completo. En algunos casos los centros cerraron, derivando enfermeras, enfermeros y médicos a hospitales u otros centros sanitarios. El desconocimiento dominó los primeros meses y las patologías comunes desaparecieron de las agendas.

Durante el verano, las patologías comunes desbordaban las agendas, añadiéndose aquellas de los compañeros y compañeras sin sustituir, y a esta situación se sumó la toma de pruebas de PCR y tareas de rastreo. Las estadísticas indican que el 80% de los infectados con SARS-CoV-2 son atendidos en AP²⁸. Todo esto multiplicó las tareas burocráticas. La mayor parte de la atención se siguió realizando telefónicamente, provocando esto un retraso en los nuevos diagnósticos. Las patologías retrasadas en las especialidades hospitalarias fueron a AP (y viceversa), porque los pacientes ya no podían esperar más. Cabe destacar la falta de equidad en la atención provocada por la atención telefónica y el cumplimiento de la paradoja de la ley de cuidados inversos que aún persisten, ya que el número de pacientes mayores y pluripatológicos atendidos de esta forma ha sido menor. En nombre de la seguridad se ha puesto en juego el acceso (en detrimento de los colectivos más necesitados), característica que en sí reduce los ingresos hospitalarios.

b) Hospitales y otras áreas de atención

Debido a que se trata de una nueva patología, se han tenido que elaborar protocolos para hacer frente a los problemas cotidianos de los y las pacientes a través de la búsqueda continua de evidencias y trabajo en equipo de todo el personal sanitario. En medio del desconocimiento, en una situación que a diario cambiaba radicalmente, los debates de las medidas de gestión han adquirido un peso importante, con el objetivo de proporcionar la solución más adecuada a la ecuación del equilibrio de espacios, personal y pacientes.

Durante la primera ola no hubo suficiente material de protección para el personal sanitario. La información y las órdenes que recibían los y las trabajadoras por parte de las direcciones hospitalarias y del Departamento de Salud fueron contradictorias y contrarias a la evidencia. Muchas de las decisiones venían sin explicaciones y “desde arriba”, aunque nadie sabía “de dónde” y en base a qué.

Entre el personal sanitario el contagio fue especialmente elevado²⁹ (de un 11%, 2,5 veces superior a la población general), debido a la escasez de medios eficaces de protección. Cuando apareció el material de protección, se distribuyó de forma desequilibrada entre los servicios y zonas, generando grandes diferencias de carga de trabajo y seguridad. El personal sanitario ha realizado un trabajo colosal, y consecuentemente, y a pesar de no tener ninguna propuesta por parte de la dirección, se han creado numerosos grupos de trabajo, que a largo plazo quedarán como una de las mejores consecuencias que nos ha dejado la pandemia.

c) Pacientes

Se pidió a la población mantenerse alejada de los centros de salud y hospitales. Y como consecuencia de ello, numerosas personas se han quedado en casa cuando deberían haber sido atendidas, con las graves consecuencias que esto ha podido suponer. Al cancelar las consultas presenciales, éstas pasaron a ser telefónicas. Un número considerable de pacientes graves se quedaron sin la atención que necesitaban, por culpa de lo cual muchos han podido incluso fallecer. Hay infinidad de ejemplos de ello, como lo son la disminución del número de episodios cerebrovasculares y cardíacos agudos atendidos. De la misma manera, el diagnóstico de cánceres y otras muchas enfermedades, así como el retraso de las intervenciones y tratamientos específicos, han provocado un incremento del número y una extensión en el tiempo de las listas de espera (tanto en Navarra como en la CAV)^303132333435.

En los hogares, los cuidadores y las cuidadoras (en general, mujeres y un gran número migrantes) han tenido que hacerse cargo de las personas dependientes, lo que ha generado una carga de trabajo invisible. En la mayoría de los casos, la desigualdad de género es evidente, sobre todo en el caso de las mujeres de los estratos más empobrecidos³⁶. Este hecho no ha sido tenido en cuenta a la hora de decidir las medidas.

El diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedades psiquiátricas también se ha limitado de forma significativa³⁷³⁸, tal y como se puede constatar en la sección correspondiente. Las personas que vivían aisladas o en situación de exclusión social se han vuelto invisibles, multiplicando la carga sobre sus espaldas. Los y las pacientes ingresados e ingresadas por la COVID-19 han estado aisladas, privadas de visitas y familiares, lo que ha generado situaciones extremadamente duras. Muchas personas han fallecido sin despedirse de los miembros de su familia.

d) Las residencias de personas mayores han tenido especiales problemas en las tareas de sectorización de residente³⁹ y en la gestión de la carga de trabajo multiplicada, y en muchas ocasiones no se han podido realizar las tareas necesarias⁴⁰. Además, han tenido que gestionar la pérdida de derechos de los y las residentes (para salir a la calle, para recibir visitas de familiares, para con el respeto de sus deseos y decisiones…) y la presión de estar bajo el constante escrutinio de los medios de comunicación. Como consecuencia de ello, la carga de trabajo y la carga psicológica han sido enormes en muchos profesionales, sin formación para hacer frente a una pandemia, así como entre el personal que trabaja en condiciones laborales precarias⁴¹.

Propuestas:

• Reforzar el sistema público para que asuma y mantenga la responsabilidad con firmeza en situaciones de crisis y fuera de ellas.
• Lograr un sistema asistencial eficaz y eficiente y garantizar las aportaciones en todos los ámbitos (sistema de bienestar, educación, vivienda, sistemas de cuidados, etc.), con el objetivo principal de satisfacer las necesidades del conjunto de la población. Para ello hay que priorizar la AP (estructura más cercana al sistema sanitario) y los servicios sociales de los barrios y municipios.
• Revisar los presupuestos y reforzar la colaboración desde todos los sectores, poniendo a las personas en el centro de la sanidad. En el caso de la sanidad el objetivo es llegar al 7-8% del PIB.
• Aumentar la AP al 25% de los presupuestos sanitarios y duplicar los presupuestos de Salud Pública para lograr un equilibrio adecuado.
• La contribución del sector privado al sistema sanitario debe ser analizada en profundidad, tomando como criterio principal el impacto que tiene en la eficiencia, la equidad, el seguimiento de pacientes, la educación de la salud o la promoción de la salud. Y, en función de las conclusiones obtenidas, tomar decisiones.
• Hay que pensar cómo queremos cuidar a las personas mayores, respetando sus deseos, sus derechos y su calidad de vida, impulsando una sociedad solidaria.

Problemas comunes en la gestión

• Realizar un análisis exhaustivo de la gestión general, para evitar que las medidas estén de nuevo en manos de unos pocos y evitar la falta de participación de las y los profesionales o de la población.
• Consolidar y aumentar el personal en Sanidad y en los Sistemas de Bienestar para reducir cupos, satisfacer nuevas necesidades y garantizar la seguridad de las y los profesionales.
• Establecer mecanismos que garanticen la seguridad, salud e información adecuada del personal.
• Integrar al personal de las residencias de personas mayores (médicos, enfermeras, enfermeros, cuidadores, cuidadoras…) como personal del Sistema Público de Salud, utilizando los recursos de Osakidetza.
• Establecer una dirección y una gestión unificada entre la sanidad y el cuidado para una correcta integración (especialmente en la CAV, donde la responsabilidad del cuidado recae en las Diputaciones y debería ser asumida por el Gobierno Vasco).
• Fomentar que la elección de los altos cargos y cargos directivos de las estructuras del sistema sanitario se basen en la meritocracia, evitando los puestos políticos y priorizando a las personas más útiles para una gestión eficaz.
• Garantizar apoyos sólidos y estables para la formación de las y los profesionales en las múltiples disciplinas (investigación, gestión, epidemiología, evaluación, planificación, formación, promoción de la salud, trabajo en equipo…) necesarias para el mejor desempeño y desarrollo de su trabajo.
• Garantizar protocolos comunes de diagnóstico y tratamiento basados en la evidencia en la totalidad de los centros de todo el territorio. Para ello, se deben organizar y orientar comités técnicos multidisciplinares de expertos independientes, garantizando que los informes producidos por éstos estén disponibles en todo momento.
• Definir e implantar, a través del trabajo en equipo, sistemas de análisis Big data de los miles de datos que se generan diariamente, y sistemas para reducir la burocracia, que, hoy por hoy, están privatizados y no son capaces de satisfacer las necesidades del sistema sanitario.
• Proporcionar desde el sistema sanitario información transparente y clara a la población y ser capaz de transmitir tanto lo que se conoce como lo que no. Para ello se ha de cuidar el papel de los y las portavoces de los múltiples e independientes equipos de gestión y de profesionales, para que dicha transmisión pueda llevarse a cabo.
• Crear espacios y vías de participación para las y los profesionales. Impulsar la puesta en marcha de sus proyectos de investigación clínica, así como la continuación de los ya iniciados, creando nuevas planificaciones, para asegurar así unas mejores prácticas de trabajo. Las asociaciones profesionales deberían participar en estas iniciativas.
• Promover la independencia productiva y la creación de una nueva estrategia de cara al futuro que permita disponer de los recursos técnicos (mascarillas, batas, respiradores, etc.) necesarios.

Gestión en Atención Primaria.

• Tomar medidas económicas para que AP sea el eje vertebrador del sistema sanitario. Entre otros aspectos, garantizar la estabilidad del personal y analizar los perfiles y cantidades de nuevos y nuevas profesionales para poder satisfacer las necesidades incipientes (fisioterapia, psicología, enfermería comunitaria, trabajadores y trabajadoras sociales, administradores sanitarios, administradoras sanitarias…).
• Diseñar programas de promoción de vida saludable (cuidados, promoción de la actividad física, potenciación de la alimentación saludable, reducción de adicciones y consumos, etc.) que permitan su realización en domicilios, colegios y residencias de personas mayores. El desarrollo de tareas de prevención, tanto con los ayuntamientos como con los colectivos vecinales/locales, requiere el aumento de las plantillas y la promoción de una estrecha coordinación con las instituciones locales para garantizar este trabajo comunitario.
• Crear grupos de trabajo entre los centros sanitarios para definir protocolos basados en la evidencia que permitan una formación común y llevar a cabo conjuntamente la investigación para conocer los principales condicionantes de las diferentes poblaciones.
• Garantizar una infraestructura tecnológica, con un suministro tecnológico similar en todos los centros (para profesionales y para la población) para que así, puedan llevar a cabo la teleasistencia, las interconsultas no presenciales, la teleformación, el acceso a la bibliografía o el trabajo en equipo de la manera más eficaz posible.
• Gestión en Atención Hospitalaria.
• Asegurar que el personal hospitalario colabore con los profesionales de AP y centros socio-sanitarios para una atención integral efectiva. El objetivo debe ser el propio paciente, no su patología, y deben aportarse propuestas integrales y concretas siguiendo un modelo bio-psico-social. Muchos de los grupos de trabajo creados con este enfoque a lo largo de pandemia deben estabilizarse y reforzarse.
• Reforzar y garantizar la formación, la interacción y la investigación clínica, poniendo el tiempo y los recursos necesarios a disposición de los diferentes equipos e individuos.
• Extender una cultura que garantice una atención humanizada de los y las pacientes, aumentando la formación y, en algunos casos, implementando cambios estructurales.

Gestión en el Sistema de Bienestar

• Investigar la vía más adecuada para el cuidado de personas mayores y otros colectivos dependientes, poniendo en conjunto las opiniones de familias, personas e instituciones mediante trabajo colectivo.
• Desplazarse las residencias hacia el sector público ante el fracaso de la gestión privada. De igual manera, hay que modificar la organización física, dotando de unidades de vida más pequeñas, en forma de casas, y fomentando espacios de estancia en el exterior (jardines, terrazas…).
• Garantizar la vigilancia sanitaria por el sector público, con el objetivo de dar una atención integral a los y las residentes, proporcionándoles así una mejor calidad de vida. Las familias, el personal y los sanitarios y sanitarias deben disponer de espacios comunes para planificar y desarrollar esta vida de calidad.