Medidas no farmacológicas

La evolución epidemiológica del año 2020 se puede dividir en tres periodos: la 1ª fase de aceleración y desaceleración de marzo a mayo, una fase inter-epidémica con transmisión comunitaria reducida, y una 2ª fase, iniciada en julio, con cuatro etapas de aceleración y desaceleración consecutivas, que se extienden hasta la actualidad[^1].

Los Planes de Preparación y Respuesta y las medidas no farmacológicas del ECDC y el CCAES¹²³⁴ fueron ineficaces para impedir la entrada y difusión del virus, transitando de la fase contención (escenario 2) a la de mitigación (escenario 4) en tan solo dos semanas. Esto se debió, en parte, al i) rápido colapso del crónicamente infradotado Sistema de Vigilancia Epidemiológica al intentar desplegar la estrategia de diagnóstico, rastreo y aislamiento (test-trace-isolate) para esta enfermedad, ii) un grado de transmisión comunitaria bajo el radar superior al notificado y iii) un conocimiento insuficiente de la historia natural de la enfermedad. Tampoco resultaron eficaces los planes previos frente a otras pandemias por infecciones respiratorias agudas⁵.

Como consecuencia de esta situación, la prevalencia simultánea máxima llegó al 1% de la población en la 1ª ola, con transmisión comunitaria no controlada. A través de la aplicación de las medidas no farmacológicas (MNFs) conducentes a conseguir el distanciamiento social a través del confinamiento domiciliario y la paralización parcial de la actividad económica, la propagación del virus se redujo en gran medida, bajando el número instantáneo de reproducción (Rt) hasta un 0,6 en junio 2020.

Desde entonces, destaca la ausencia de un Sistema de Inteligencia Epidemiológica que monitorizara y evaluara las alertas y señales, así como la falta de planificación de las MNFs ante los distintos escenarios. A consecuencia de un deficiente nivel de control de la transmisión del SARS-CoV-2 (IA 14d > 50 casos/100.000 habitantes y positividad >5%), no se pudo evitar una 2ª fase epidémica. Además, la Red de Vigilancia y Control con medios y recursos insuficiente pronto se vio saturada y su estructura tuvo que ser complementada por el Servicio de Salud de la Sanidad Pública. Este despliegue sobre las OSIs ha creado un nuevo problema, al disociarse de las actuaciones de investigación y control de brotes de Epidemiología y Salud Pública⁶.

En consecuencia, la contención de la transmisión comunitaria y mitigación del impacto asistencial se ha realizado principalmente a través de la aplicación de MNFs a nivel poblacional, incluyendo las limitaciones de derechos fundamentales y libertades públicas que ha precisado la Declaración de otro Estado de Alarma. Estas medidas han tenido además una importante repercusión económica, sin llegar a evitar una presión constante sobre el Sistema Sanitario. Ya que se estima que hasta la fecha de elaboración de este documento se ha contagiado el 10-15% de la población⁷ de la CAV y de la Comunidad Foral de Navarra. Dada la estructura poblacional de estas dos comunidades, con una pirámide poblacional envejecida, esto se ha traducido además en tasas de mortalidad específica muy elevadas.

El impacto directo de la pandemia primero y la aplicación de las medidas para tratar de controlarlo después, en un efecto ping-pong que no ha conseguido el objetivo de controlar de forma sostenida la transmisión, ha alimentado una fatiga pandémica que conduce a una menor adherencia a las MNFs y un mayor riesgo, a pesar de la percepción de disminución del mismo. Algunos sectores han llegado, incluso, a recurrir algunas medidas de Salud Pública en órganos judiciales⁸, consiguiendo interrumpirlas de forma cautelar en los casos en los que no se supo aportar la suficiente evidencia científica a la hora de justificarlas.

El cumplimiento de las medidas de prevención individual (mascarilla, distancia, lavado de manos, ventilación, promover actividades al aire libre) ha reducido la probabilidad de transmisión del virus, mientras que con las medidas restrictivas y de distanciamiento social (cierres municipales, cordones perimetrales, toque de queda, restricciones del derecho de reunión, etc) se ha desacelerado la curva (transmisión incontrolada) hasta que el nivel de transmisión comunitaria se ha considerado una carga gestionable por el Sistema Sanitario.

Además de las dificultades propias de intentar controlar la transmisión de una infección respiratoria aguda sin profilaxis y medidas farmacológicas, se ha señalado que la imposibilidad de salir del escenario cíclico (o pin-pon) actual se debe a que:

1. Los umbrales considerados de riesgo (en Incidencia Acumulada, positividad, trazabilidad) para la adopción de medidas restrictivas resultan excesivamente elevados en comparación con el resto de países de la Unión Europea.
2. Su aplicación suele ser más tardía al precisar del empeoramiento simultáneo de los indicadores epidemiológicos y de los asistenciales, empeorando estos últimos de una a dos semanas más tarde.
3. Una duración insuficiente de las medidas no permite que la consolidación de la tendencia decreciente se mantenga. Si se llegara a una IA 14d <50 casos/100.000 hab. Estos valores serían más difíciles de revertir, y además posibilitarían realmente el control de la transmisión mediante un sistema de vigilancia activo de casos y contactos.
4. Ha habido reincidencia de brotes en determinados ámbitos por no haberse identificado los vínculos epidemiológicos y factores de riesgo. Esto ocurre por no haberse introducido medidas de prevención frente a los factores de riesgo intrínsecos de dichas actividades, ni adaptado los protocolos de control de brotes a estas realidades.
5. Carecemos de indicadores sobre el comportamiento social (frecuentación de establecimientos y espacios, movilidad interna y externa, estudios de monitorización del comportamiento y las actitudes de la población, etc.) que permitan evaluar la adherencia e impacto de las medidas en los factores intermedios que condicionan la transmisión comunitaria.
6. A pesar de conocer desde un principio la importancia de los contagios por aerosoles, la comunicación así como las medidas preventivas relativas a los mismos han sido absolutamente escasas. Actualmente un porcentaje muy alto de los infectados podrían estar dándose por la falta de medidas en este sentido, según los datos (sin publicar) relativos a los casos ingresando en los hospitales.

A su vez, aunque las estrategias de diagnóstico de casos, rastreo de contactos y cuarentena y aislamiento de los casos y contactos han demostrado que pueden detectar e interrumpir las cadenas de transmisión⁹, hay importantes cuestiones aún sin resolver:

1. La trazabilidad ronda el 75-80% en la CFN y en La Rioja¹⁰, en el caso de la CAPV ha sido muy inferior de forma constante, llegando recientemente al 40-50%¹¹. Y el ámbito de transmisión desconocido supera el 90% en la CAPV frente al 30% de la CAFN13.
2. A pesar de que se ha incorporado el rastreo restrospectivo a una semana antes de síntomas (sin cuarentena)¹²¹³, sigue utilizándose una definición de contacto que limita la detección.
3. El alto porcentaje de casos que es sintomático en el momento del diagnóstico y la elevada proporción de los casos primarios respecto a los casos secundarios.
4. La adopción de Radar COVID y otras herramientas de autorrastreo han tenido una baja adherencia, sin que se dispongan de la información de evaluación de la misma.
5. Una disminución marcada de la adherencia a las MNF fruto de la fatiga pandémica y desconocimiento del grado de cumplimiento de cuarentenas y aislamientos.¹⁴

Actualmente, la apuesta principal para controlar la transmisión del virus es lograr la inmunidad de grupo a través de vacunación de la población mientras se controla la transmisión con el objetivo de evitar el colapso de los Servicios de Salud. A pesar de la aceleración actual en el ritmo de vacunación, probablemente no salgamos del escenario actual hasta finales del 2021.

La necesidad de replantear las estrategias actuales estriba en varios riesgos potenciales. Por un lado, está la aparición de nuevas variantes del virus de mayor virulencia y capacidad de transmisión con potencial de escapar la inmunidad que proveen las vacunas o la infección previa. Por otro, la posibilidad de suspensiones y retrasos en la campaña de vacunación en caso de surgir reacciones adversas y/o la rotura de stock a nivel mundial de algunos componentes esenciales para las vacunas. A estos riesgos inmediatos se le suman la incertidumbre generada por una infección respiratoria aguda que solo cumple de forma parcial los criterios para poder alcanzar la inmunidad de grupo actualmente, es decir, los postulados de Fox; sin que pueda preverse el impacto o consecuencias que esto puede suponer a medio plazo.

Países insulares como Nueva Zelanda y Australia, o países con un control social intenso como la República Popular de China han sido capaces de implementar y sostener en el tiempo estrategias denominadas ZeroCovid. En el entorno europeo, sin embargo, la existencia de diferentes limitaciones (estructurales, económicas, competenciales y legales, entre otras) impide avanzar más allá de las estrategias de control y supresión actualmente planteadas, aunque niveles de incidencia acumulada menores y coberturas vacunales elevadas podrían eventualmente convertir en factible ese horizonte estratégico.

Propuestas

Preparación: medios y capacidades

• Establecer un Dispositivo de Alertas y Planes de Preparación y Respuesta en la Red de Vigilancia Epidemiológica de Euskadi para la evaluación de las señales, verificación de las alertas y la planificación, coordinación y evaluación del Plan de Preparación y Respuesta.
• Establecer un Dispositivo de Rastreo en la Red de Vigilancia Epidemiológica que coordine el Plan de Vigilancia y Control, procedimente la investigación y gestión de los brotes con las Unidades de Vigilancia Epidemiológica y los rastreadores de los ámbitos priorizados y analice, evalúe y monitorice la Red de Estudio de Casos y Contacto.
• Estudiar establecer una Unidad de Cribados que junto con la Red de Vigilancia Epidemiológica de Euskadi analice y coordine la política de pruebas diagnósticas y la pertinencia, efectividad, sostenibilidad y proporcionalidad de la realización periódica de pruebas diagnósticas de infección activa en ámbitos priorizados semi-abiertos, ámbitos abiertos y en el ámbito poblacional, y que coordine, evalúe y monitorice su ejecución.
• Definir un Plan de Preparación y Respuesta detallado que recoja los resultados de la evaluación y mejora de las MNFs actuales (restricciones, diagnóstico, rastreo, aislamientos, y control de fronteras), que amplíe los indicadores y se diseñe sobre escenarios adaptados a los distintos condicionantes existentes.
• Habilitar un órgano colegiado técnico que coordine la implantación y ejecución de las actuaciones de respuestas fijando el marco metodológico, estudiando las evaluaciones de riesgo, adoptando las MNFs necesarias y evaluando periódicamente las mismas.
• Examinar la necesidad de adaptar el marco legal a las circunstancias actuales y futuras con el fin de aportar una mayor seguridad jurídica y certeza a las medidas a adoptar, que deberán ser basadas en evidencias robustas.
• Establecer una Estrategia de Comunicación e Información para la ciudadanía y profesionales sobre la base de la estrategia a implementar.

Respuesta: vigilancia, prevención y control

Es necesario actualizar el Plan de Vigilancia y Control de casos y contactos estrechos por el SARS-CoV-2, con los siguientes pasos:

• Introducir la realización del cuestionario epidemiológico EDO y la investigación de los factores comunitarios en la sistemática del rastreo. Establecer protocolos de investigación y gestión de brotes por ámbitos priorizados (social, escolar, universitario, sanitario, sociosanitario, laboral, deportivo, etc.) que, de acuerdo con los distintos escenarios, predefina las actuaciones de prevención y control a adoptar.
• Generar un cuadro de mandos de indicadores de estructura, proceso y resultado de la Red de Vigilancia y Control. Publicar periódicamente la relación de brotes, con sus ámbitos y municipios afectados, número de casos primarios y secundarios, contactos estrechos y actuaciones implementadas.
• Transformar el actual rastreo ampliado en un retrorrastreo con el fin de detectar el mayor número posible de casos primarios en pacientes que se detectan como sintomáticos. Incluir el análisis de exposiciones de riesgo independientemente de si se conoce que haya existido un positivo en ese ámbito de contagio.
• Extender el uso de la definición de “contacto no estrecho” para cubrir a personas que hayan estado con mascarilla, menos de 15 minutos o a más de 2 metros en un espacio cerrado compartido con un caso positivo. En caso de resultado PCR negativo, no sería necesario su cuarentena, a diferencia de los “contactos estrechos”.
• Evaluar periódicamente las innovaciones y mejoras introducidas en la Estrategia, así como estudiar específicamente los ámbitos con mayor tasa de ataque secundaria para adaptar el Plan a los mismos.

Es necesario dotar de recursos humanos, técnicos, materiales y económicos a la Red de Vigilancia y Control de Casos y Contactos, con las siguientes prioridades:

• Establecer un Dispositivo de Rastreo en el Servicio de Epidemiología del Departamento de Salud, que coordine la Estrategia de Vigilancia y Control y provea al Dispositivos de Alertas y Preparación y Respuesta de la inteligencia epidemiológica necesaria (brotes, ámbitos de transmisión, variantes, etc.) para la adopción de las MNFs.
• Generar grupos especializados de rastreadores por ámbitos priorizados bajo la dependencia de las Unidades de Vigilancia Epidemiológica para la gestión e investigación de brotes y coordinación de los estudios de contactos: escolar, universitario, sociosanitario, sanitario, social, deportivo y laboral.
• Introducir, formar y remunerar las figuras de Coordinadores COVID entre los trabajadores de los ámbitos priorizados con el fin garantizar la coordinación e información de las actuaciones (remisión de listados de usuarios, bloqueo de grupos burbuja, paralización de actividades, etc.)
• Asegurar la cobertura(A)¹⁵ legal o financiera para que los progenitores de niños/as en cuarentena por contacto puedan custodiarlos sin recurrir a terceras personas, dado el riesgo que esto supone. Asímismo proveer de la cobertura necesaria a autónomos, pequeñas empresas y otros trabajadores en circunstancias precarias.
• Disponer de recursos hoteleros y equivalentes (“Hospitales Arca de Noé”) para el aislamiento de los casos leves y ampliar la provisión de alojamientos para la cuarentena de los contactos estrechos.
• Implementar códigos (digitales o físicos) para la identificación de contactos en lugares cerrados compartidos con personas ajenas al círculo laboral, escolar o familiar.

Es necesario actualizar el Plan de Preparación y Respuesta:

• Adaptar los umbrales de los indicadores y la metodología de la estratificación del riesgo al marco de la Ponencia de Alertas y Planes de Preparación y Respuesta.
• Establecer un Sistema de Inteligencia Epidemiológica que eleve periódicamente Evaluaciones de Riesgo y Propuesta de Medidas al órgano técnico colegiado tomando como base la vigilancia basada en eventos e indicadores proporcionada por el Dispositivo de Alertas y Preparación y Respuesta y el Dispositivo de Rastreo-
• Introducir mecanismos de evaluación periódica de la efectividad y adherencia a las MNFs a través de la vigilancia basada en eventos e indicadores (brotes, movilidad, frecuentación, ámbitos de transmisión, etc.). Asímismo, impulsar evaluaciones externas (por universidades, sociedades científicas o centros de investigación) que contemplen el impacto, sostenibilidad y proporcionalidad de las MNFs establecidas.
• Reevaluar la implementación de las medidas preventivas en espacios exteriores (parques, playas, espacios naturales, etc.), impulsando la realización del mayor número de actividades en las mismas.
• Intensificar las medidas de reducción de la exposición al riesgo en los espacios interiores reduciendo los umbrales de riesgo (IA14d>150, positividad >5% y ocupación hospitalaria >10%) bajo los cuales se adoptan las limitaciones de las actividades: gimnasios y centros deportivos, centros religiosos y de culto, establecimientos hosteleros, reducción de los aforos y ampliación de las frecuencias en el transporte público, extender el uso de filtros HEPA, etc.
• Introducción de medidas en positivo que garanticen transitoriamente el cumplimiento del distanciamiento social: potenciar el teletrabajo mientras la incidencia acumulada en 14 días sea mayor de 10 o la trazabilidad menor del 90%. Así mismo, reducir los aforos en el transporte, ampliando frecuencias en franjas de mayor acumulación de pasajeros/tránsito.

Otras medidas de Prevención:

• En los viajes, en adición a la PCR en origen (72h antes), asegurar la realización de Pruebas Diagnósticas de Infección Activa (PDIA) a llegada en la frontera. Adicionalmente, implementar un seguimiento estricto de contactos y la realización de PCRs (gratuitas) a los 2 y 5 días desde llegada, para asegurar la no importación de variantes de preocupación¹⁶.
• Considerar dirigir el uso de medidas limitadoras a la creación de santuarios en las zonas con semáforo de riesgo en verde, con el objetivo de proteger estas comarcas libres de virus. Por ejemplo, podría plantearse en las comarcas con incidencia cero un confinamiento perimetral, para así evitar/reducir la entrada de contagios¹⁷, acompañado de la eliminación total de las restricciones sociales dentro de ellas.
• Transmitir de forma clara y coherente información sobre las vías de contagio. En particular, comunicar mejor el riesgo de contagio por aerosoles en recintos cerrados. Coordinar la estrategia de comunicación a nivel territorial, incluyendo la actualización de la información para la ciudadanía mediante herramientas estilo FAQ (preguntas frecuentes).

Otras actuaciones de Vigilancia:

• Establecer circuitos rápidos para la gestión de las PDIAs y cuarentenas por parte de los coordinadores COVID de los ámbitos priorizados.
• Estudiar, pilotar y evaluar la realización de cribados periódicos en los ámbitos priorizados semi-abiertos (escuelas, lugares de trabajo u otros) y en ámbitos abiertos donde coincidan grupos de más de 15 personas. Así se lograría monitorizar la transmisión, controlar la generación de casos secundarios y detectar precozmente posibles eventos de superdiseminadores, cortando las cadenas de transmisión lo antes posible. A su vez, se debiera plantear la pertinencia de la realización de cribados periódicos poblacionales ante determinadas situaciones.
• Introducir Redes Centinela de Vigilancia Epidemiológica en Atención Primaria y de Casos Graves Hospitalizados en los Hospitales con el fin de realizar una vigilancia sindrómica y virológica (genómica) de una muestra representativa de la población. Realizar periódicamente estudios de seroprevalencia para monitorizar la evolución de la pandemia por grupos etarios, áreas geográficas y determinantes sociales.
• Vigilar los casos de infección en población vacunada, monitorizando las diferentes variantes que causan la enfermedad en población vacunada, y realizando estudios de contactos ampliados.
• Coordinar los Sistemas de Información Sanitaria conectando entre sí las aplicaciones de rastreo, vigilancia epidemiológica y resultados de laboratorio, e impulsando la automatización del volcado de la información estructurada. Gestionar el volcado automático de las pruebas diagnósticas incluyendo la información de los cribados poblacionales.

[[^1]: Informe técnico. Propuesta de medidas y cuestiones a considerar para la fase de transición de la pandemia por SARS-CoV-2 en España. 10 abril 2020. Revista Española de Medicina Preventiva y Salud Pública. Vol. XXV, Nos 1 y 2, Año 2020.